Modulo di iscrizione maggiorenne
Per iscrivervi, vi preghiamo di compilare il seguente modulo. Successivamente riceverete una e-mail di conferma. Per la partecipazione al Premio è necessario tuttavia stampare il modulo compilato , firmarlo in ognuna delle sue sezioni ed inviarlo via posta al seguente indirizzo:
Anonima Fumetti
Premio Fumetto Belga
Via Po, 14 – 10123 Torino
SEZIONE 1
|
IDENTITA’ DEL PARTECIPANTE |
|
|
Cognome |
|
|
Nome |
|
|
Data di nascita |
|
|
Indirizzo |
|
|
Città |
|
|
Codice postale |
|
|
Telefono (abitazione e /o ufficio ) |
|
|
Cellulare |
|
|
Posta elettronica |
|
|
Occupazione |
Studente arti grafiche |
|
Altro (specificare) |
|
|
DATI DELLA SCUOLA IN SENO ALLA QUALE IL PARTECIPANTE REALIZZERA’ LA TAVOLA |
|
|
Denominazione |
|
|
Indirizzo |
|
|
Città |
|
|
Codice postale |
|
|
Telefono |
|
|
Posta elettronica |
|
SEZIONE 2
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
Io sottoscritto …………………………………………… dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa contenuta nel sito internet dell’Anonima Fumetti, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione del Premio.
Luogo e data Firma
SEZIONE 3
DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALLA PUBBLICIZZAZIONE DELLA TAVOLA
Io sottoscritto …………………………………………… autorizzo gli Enti organizzatori e patrocinatori del Premio sul Fumetto belga a diffondere , esporre e pubblicizzare la mia tavola nelle forme indicate nel Regolamento.
Luogo e data Firma