Modulo di iscrizione minorenne
Per iscrivervi, vi preghiamo di compilare il seguente modulo. Successivamente riceverete una e-mail di conferma. Per la partecipazione al Premio è necessario tuttavia stampare il modulo compilato , firmarlo in ognuna delle sue sezioni ed inviarlo via posta al seguente indirizzo:
Anonima Fumetti
Premio Fumetto Belga
Via Po, 14 – 10123 Torino
ATTENZIONE: Il modulo deve essere sottoscritto, in tutte le sezioni, anche dal genitore o da chi esercita la patria potestà.
SEZIONE 1
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IDENTITA’ DEL PARTECIPANTE |
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Cognome |
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Nome |
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Data di nascita |
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Studente in |
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IDENTITA’ DELL’ADULTO RESPONSABILE |
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Cognome |
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Nome |
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Funzione (insegnante,animatore,genitore) |
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Indirizzo |
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Città |
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Codice postale |
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Telefono |
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Cellulare |
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Posta elettronica |
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FIRMA DEL GENITORE ( o patria potestà) |
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DATI DELLA SCUOLA IN SENO ALLA QUALE IL PARTECIPANTE REALIZZERA’ LA TAVOLA |
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Denominazione |
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Indirizzo |
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Città |
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Codice postale |
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Telefono |
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Posta elettronica |
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SEZIONE 2
DICHIARAZIONE DI CONSENSO AL TRATTAMENTO DEI DATI SENSIBILI
Io sottoscritto …………………………………………… dichiaro di avere ricevuto le informazioni di cui all’art. 13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti da me riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nella informativa contenuta nel sito internet dell’Anonima Fumetti, comunque strettamente connesse e strumentali alla gestione del Premio.
Luogo e data Firma
SEZIONE 3
DICHIARAZIONE DI CONSENSO ALLA PUBBLICIZZAZIONE DELLA TAVOLA
Io sottoscritto …………………………………………… autorizzo gli Enti organizzatori e patrocinatori del Premio sul Fumetto belga diffondere , esporre e pubblicizzare la mia tavola nelle forme indicate nel Regolamento.
Luogo e data Firma